[Ang pangalan mo]
[Ang iyong address]
[Petsa]
[Pangalan ng Tatanggap]
[Address ng Tatanggap]
Mahal na [Recipient Name]:
Ako, [ang iyong pangalan], ay nagpapahintulot sa [pangalan ng awtorisadong tao] na kolektahin para sa akin bilang aking kinatawan mula sa iyong sangay ang mga papeles sa seguro na ibinigay sa akin noong [petsa]. Para sa mga layunin ng pagpapatunay at pag-verify, ibinigay ko sa ibaba ang impormasyong nagpapatunay ng pagkakakilanlan ng [pangalan ng awtorisadong tao].
Awtorisadong Pangalan:
Awtorisadong Uri ng Identity:
Awtorisadong Identity Number:
Ipinahintulot na lagda:
Taos-puso,
